Las Nuevas Infraestructuras de Salud
EL CONTEXTO DE LOS CAMBIOS:
En los últimos tiempos se están consolidando una serie de cambios en el campo de la salud, que permiten visualizar nuevos escenarios donde deberán moverse y desarrollarse los recursos físicos hospitalarios. Estos son componentes de un área de trabajo que cada vez se caracteriza y define con más claridad.
Los nuevos paradigmas de la Gestión Hospitalaria que se están definiendo, estarán marcados por una clara y por tanto una mayor participación de los usuarios y sus gestores entonces deberán ampliar las fronteras de su accionar, tendientes a producir nuevas relaciones con los ciudadanos, comenzando a extender los ámbitos de las transacciones tradicionales, de por sí bastante rígidas que existían. Ambos, los gestores y los ciudadanos, serán por tanto actores claves de otros cambios que se avecinan, ya que se producirán modificaciones conceptuales que a su vez producirán cambios más profundos como los de conducta. El mayor nivel de educación general de los ciudadanos y por consecuencia una mayor información pública y sanitaria, se están marcando con nitidez, tendiendo a producir una modificación en el perfil de las exigencias y expectativas de los usuarios que a su vez provoca la disminución de la asimetría del conocimiento que se marcaba entre proveedor y cliente, característica y factor importante en el tiempo, que ha permitido mantener como imperfecto al mercado de la salud.
En el tema específico de la Salud se están produciendo cambios importantes en el enfoque de las intervenciones de la Salud Pública, con gran énfasis en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, riesgos y daños que producirán como hecho concreto una disminución de las internaciones. Como consecuencia de una mejor comprensión de las causas y los tratamientos, se duplicará el número de enfermedades con diagnostico y tratamiento conocidos, al modificarse los límites de la ciencia, basados en el conocimiento cada vez más profundo de la genética, la farmacología y la cirugía. Asimismo los cambios en los modelos de atención se manifiestan con un incremento de la atención ambulatoria, los cuidados en el hogar, la aplicación cada vez más frecuente de cirugías y métodos diagnósticos no invasivos que requieren internaciones fuera de los hospitales. El acelerado proceso de automatización de los laboratorios clínicos, han desplazado casi todas las técnicas convencionales y también el manejo de los pacientes durante su estancia o visita, todo lo que producirá una clara disminución del tiempo, duración y frecuencia de las internaciones o proceso de diagnóstico y tratamiento, que será acompañada también por cambios en la operatividad de las especialidades.
También es clara la forma en que se manifiesta el incremento del autocuidado y la automedicación, ambas con secuelas físicas y mentales en todos los estamentos sociales, pero de raíces y base en la propaganda sin control y falta de acción gubernamental concreta, que aleja a la población de los centros de salud y los controles médico-profesionales cercanos a su lugar de residencia, siendo cada vez más importantes también las prácticas de la medicina alternativa, por lo que junto a otros problemas similares conducen a la aparición de nuevos actores-proveedores no médicos.
Por ello, se deberán imaginar nuevas organizaciones de la sociedad y el estado, con gran capacidad de reacción y una mayor velocidad de respuesta, que permitan asumir los cambios que se avizoran en los nuevos escenarios de los Servicios de Salud. Dentro de éstos, se pueden marcar los más significativos:
· Innovaciones provenientes del Desarrollo de la Medicina de Imagen: que provocará modificaciones radicales en los hospitales y la atención primaria, y entre ellos, por una diferente forma de relacionarse.
· Transformaciones a través de los Aportes de la Telemedicina, las Comunicaciones y la Informática: que permitirá efectuar mas cosas en el ámbito de la atención primaria o con más amplitud en lo extrahospitalario, todo ello como derivación de la portabilidad y la miniaturización de todo el equipamiento, y el avance masivo de las redes de comunicación y la informática, debiendo reconocerse además, la importancia de las nuevas tecnologías en las trasmisiones inalámbricas. Como consecuencia, será innecesario disponer de una gran capacidad instalada o de aparatología sofisticada de última generación en la infraestructura de los hospitales, con su influencia en los costos operativos.
· Disminución de las internaciones: que permitirá una mayor optimización del recurso de los hospitales, sobre la base de estimar una disminución de más del 50% de las camas agudas en algunos países europeos en los próximos 5 años. Técnicamente se podría aceptar que en nuestra Región de las Américas, la mitad de las camas no serán necesarias para dentro de los próximos 10 años. Como contrapartida será necesario disponer de internaciones más cerca de los grandes centros poblacionales.
· Cambios en la operatividad de las Especialidades Médicas, Uso de Técnicas no Convencionales y un diferente Manejo de los Pacientes: pudiendo estimarse que el 60% de los profesionales especialistas que hoy desarrollan sus actividades dentro del hospital, en los próximos años trasladarán sus actividades fuera del ámbito hospitalario, en Centros de Atención Primaria o de Medicina Ambulatoria, profundizándose la utilización de técnicas que mejoren la predisposición del paciente a recibir tratamientos, o una mayor aceptación en la extracción ú obtención de muestras con garantías adicionales.
· Cambios demográficos que serán provocadores de nuevos perfiles epidemiológicos prevalentes: que como correlato producirán obligadamente reasignaciones presupuestarias para estar en condiciones de atender a cada vez mayor cantidad de personas mayores de 65 años, que crearán dificultades en las asignaciones de fondos (recursos financieros) para el resto de las enfermedades emergentes y a la avalancha de nuevas enfermedades no previstas al presente, debiendo agregarse el aumento de la demanda por las innovaciones tecnológicas que a su vez ampliarán los procesos de diagnóstico y su profundización. En algunos países de la Región se deberá agregar el tema de los accidentes, que progresivamente van en aumento, y sus consecuencias o discapacidades, productoras de pérdida de años de vida potenciales que obligarán a disponer de instalaciones especiales para recuperar la mayor cantidad de personas y garantizar si reinserción laboral de manera rápida, que sin embargo tenderán a disminuir como cualquier otra pandemia, al llegar a topes inadmisibles para la propia sociedad, a partir de lo cual se pondrán en marcha nuevas estrategias para solucionarlo, con la idea de generar instrumentos de gestión y acción para actuar sobre menos individuos, pero de mayor y más grave discapacidad, para reinsertarlos de nuevo en la sociedad.
· Modificación en el Perfil de Exigencia de los Usuarios: al pretenderse un diferente tipo de trato en los sectores tanto público como privado, inclinándose cada vez más hacia una concepción pública de la atención de la Salud. Se demandará una nueva organización de la gestión de los servicios de salud donde el paciente como cliente deberá ser oído y escuchado. Se planteará una nueva relación médico-paciente, transformándose en un nuevo contacto médico-usuario, proveniente del mayor acceso a la información en medicina por parte de las personas, por su interés en conocer más sobre sí mismo y la amplia como diversa difusión de la ciencia. · Aparición de otras prioridades estratégicas: debido a una mayor humanización del ámbito físico de los establecimientos hospitalarios, la profundización de los estudios de percepción del usuario, medidos sobre el trato recibido, la mayor participación de la familia en los temas de salud como consecuencia de una más asidua intervención del padre en la atención prenatal y el parto (con modificaciones legislativas tendientes a igualar derechos), como también el de la pareja en la planificación familiar, la frecuente asistencia de la familia al hijo y a los mayores hospitalizados, todo lo que profundizará una mayor demanda de nuevos espacios en la infraestructura de salud disponible.
En definitiva, las nuevas situaciones, producirán transformaciones de gran envergadura y de manera más rápida, por lo cual se hace necesario proyectarse hacia delante, para imaginarnos los nuevos escenarios del mañana, que paradójicamente están muy cerca, y poder en ese entorno, recrear los hospitales y las infraestructuras de salud que serán necesarias en el tiempo casi inmediato. Todo ello basado en la premisa de que resulta ser el enfoque más interesante para los actores de la salud y la política, ya que el futuro es lo único que se podrá modelar, y como consecuencia cambiarlo antes de que se produzcan mayores inconvenientes.
El futuro próximo adquiere entonces una dimensión de cambio; el escenario del mismo está constituido por las sociedades y sus individuos, sus culturas y el manejo de sus tecnologías, donde será una obligación visualizar de manera clara y anticipatoria la forma en que se producirá el impacto sobre los nuevos hospitales y las instalaciones de la salud, considerando y asumiendo que los recursos físicos son muy onerosos y demandan varios años para concretarlos. El plazo promedio de formulación, gestión, consolidación, ejecución y apertura de un establecimiento hospitalario de cierta envergadura, demanda en promedio 10 años de acciones coordinadas e ininterrumpidas para llegar a concretar las metas de la puesta en marcha y brindar servicios.
También se producirán modificaciones en el rumbo de las Sociedades, donde la función del Estado deberá necesariamente redimensionarse, y como producto de las tensiones que se producen normalmente por los cambios, los hospitales y las instalaciones sanitarias serán a su vez cajas de resonancia social, convirtiéndose además en catalizadores de esas modificaciones, y sobre todo serán partícipes necesarios.
Es entonces que surgirán también nuevas formas de organización en las relaciones del Estado y la Sociedad que serán trasladadas a los hospitales y su red de atención, por esos impulsos resultantes. Por ello tal vez, se podría asegurar que el futuro será más predecible en términos políticos y económicos, pero lo serán mucho menos en las variables sociológicas y tecnológicas.
EL CAMBIO, EN LA INFRAESTRUCTURA DE SALUD Dentro de esos entornos predictivos, se podría afirmar que los hospitales en los últimos años han cambiado mucho menos que la sociedad y los ciudadanos. Los hospitales que utilizamos o usamos, han cambiado en menor grado que otros servicios de igual significación, sobre todo si los analizamos desde lo conceptual: su ideología, su forma organizativa y fundamentalmente en su relación con la comunidad.
Por eso es que resulta más claro hoy, visualizar las quejas de la relación médico-paciente existente (de individuo a individuo) y como consecuencia de ello, la relación hospital-comunidad también manifiesta su componente de discordia. Ello se debe a que se han perdido muchas de las relaciones históricas que tenían entre ellos, con el agravante de que además se trasladan a otro plano, superior aún, como lo es en la relación estado-sociedad.
Se materializa entonces la necesidad de formular un nuevo contrato hospitalario que esté en consonancia con el nuevo contrato social que demanda la sociedad para el resto de los servicios con un cada vez mayor contenido social. Para ello, seguramente aparecerán nuevas formas de relación y de funcionamiento para los hospitales de los próximos tiempos, una nueva operacionalidad donde algunas de las formas de vincularse entre sí, aún no sean imaginables hoy, pero muchas de ellas serán sin duda distintas, por variadas influencias y con vertientes diversas, donde se podrían marcar algunas de las más significativas:
NUEVAS FORMAS DE RELACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL HOSPITAL
Serán menos: Aunque en cualquier lugar del mundo cerrar un hospital es un problema político de difícil solución, en el futuro sin dudas, habrá menos hospitales por los argumentos que se desarrollan en este trabajo, y además diferentes, al menos como se los conoce hoy; ya que provocarán un fuerte debate público y aparecerá el “costo político” consecuente.
En cuanto el tema se planteara en términos sistémicos, globales y marcando las consecuencias positivas, con una intención política clara en el mismo sentido (que clarifique por ejemplo la necesidad de producir la redistribución de fondos hacia otras responsabilidades públicas igualmente legítimas) la comprensión del hecho superador y su aceptación social, deberán ser diferentes, permitiéndose de esa manera avanzar en el sentido adecuado y con una importante aceptación social.
Serán más pequeños: Frente a las necesidades técnicas de disponer hospitales más reducidos, donde la disminución de los espacios pasará fundamentalmente por las especialidades dedicadas a las enfermedades crónicas no trasmisibles, y los sectores destinados a espacios de confinamiento provenientes del tratamiento de los trastornos mentales, las adicciones o las enfermedades infecciosas, se podría tener sustento en nuevas acciones políticas de cambio racional.
Los establecimientos son hoy más indeterminados y flexibles que en los últimos años, y lo deberán ser más aún como consecuencia de una mejora en la manera de adecuarse a las necesidades que se plantean, tendiéndose entonces a una evolución en su concepción, por sobre la rigidez esquemática, que han tenido origen y producto en la inflexibilidad interna de las especialidades por ingerencia de los profesionales. Estarán más cerca de la gente (y de esa manera éstos lo sentirán) ya que la accesibilidad será un factor preponderante que deberá ser solucionada por todas las organizaciones intervinientes, como parte de ser los responsables del funcionamiento. El equipamiento social hospitalario de cualquier comunidad deberá disponer de nuevos modelos del espacio físico y la infraestructura que permita recoger los nuevos modelos de atención de la salud.
Serán abiertos: Lo serán en el más amplio sentido del término. Deberán estar abiertos a la comunidad, a la ciudad, al conjunto de la sociedad. Los nuevos establecimientos hospitalarios deberán parecerse cada vez mas a cualquier otro espacio común, similares a donde las personas desarrollan sus actividades cotidianas, se podrá concurrir a cualquier hora del día y la nueva relación médico-usuario será cada vez más amigable. El paradigma podrá ser entonces "romper las paredes del hospital". Integrados: horizontal y verticalmente: La integración horizontal, se podría afirmar que es de sencilla visualización e identificación, también fácilmente accesible desde lo físico, con recorridos y circulaciones claros, amenos y comprensibles.
En cuanto a lo de vertical, el concepto está referido a que pertenecerá a una organización mucho más grande que la actual, ya que tendrá como misión pertenecer a un sistema integral de cobertura de las personas en vez de la atención de enfermedades actual, y como consecuencia de ello, atenderá el primer nivel, proveerá de medicamentos y otros componentes de los nuevos sistemas de atención.
Podrá ser centro de un sistema y responsable de un territorio geográfico. Definitivamente dejará de “vender” lo que esta dentro del edificio (intrahospitalario) y ofrecerá una propuesta integral donde la prestación será la integralidad (extrahospitalario).
Consolidación del Hospital de Día: Como consecuencia del cambio en la manera de atender, se puede asegurar que la mitad de los pacientes serán en hospital de día, con tratamientos intensivos de 24 a 48 hs. que será mostrado en casi todas las instituciones, potenciado por la tendencia de los pacientes a no querer internarse, situación que se encuentra muy consolidado en las clases medias y altas. Esto deviene de un soporte cultural a su vez proveniente de un cambio tecnológico que hace que los usuarios no desean estar dentro de un hospital.
Aumento en cirugía de consultorio externo y de reemplazo: Con los nuevos procedimientos técnicos, la tendencia es cada vez más evidente hacia la práctica endoscópica. En sintonía con la velocidad de la vida actual, la misma se reproduce a través de la urgencia operativa y el alta rápida para derivar a domicilio, los operatorios más acortados y cada vez más suavizados. La consecuencia será entonces un más rápido giro de camas y secundariamente y como consecuencia de ello habrá menos hospitales.
El reemplazo de prácticamente todas las partes del cuerpo, demandarán en las estructuras hospitalarias ámbitos apropiados, más ajustados y mejor diseñados, una jerarquización de las superficies asignadas y una mejor área destinadas a los postoperatorios, con ambientes familiares, y abiertos a los espacios circundantes, donde la posibilidad de gozar del paisaje tendrá una gran influencia para su elección y utilización.
Influencia de la telemedicina: la aparición y consolidación de técnicas y aplicación de conocimientos empíricos, se llevarán adelante con controles a distancia de las practicas médicas más importantes de la cirugía, donde las jefaturas operativas se encontrarán mucho más lejos que lo imaginable (p/ej.: 10.000 Km. como en la Guerra del Golfo) llevándose la verificación de las acciones en tiempo real. Estas actuaciones inducirán a que muchos equipos quirúrgicos serán solamente de enfermeras o de estas con neurocirujanos, quienes practicarán cirugías endoscópicas a distancia.
La atención médica periférica o rural cambiará en cuanto a que no será necesario contar en ellas con especialidades críticas. La incorporación de nuevas tecnologías como los identificadores personales en el cuerpo, censores y otras cuestiones internas que permitirán y ayudarán a medir variables que suceden dentro del organismo, los que crearán una nueva forma de controles, y producirán entonces cambios en el peso específico de los nuevos espacios físicos a diseñar.
LOS ESPACIOS FÍSICOS HOSPITALARIOS DEL NUEVO MILENIO, como serán?
Los edificios hospitalarios y la función asistencial que albergan, no han evolucionado al mismo tiempo que el resto de las concepciones de la ciencia médica y las tecnologías que la acompañan. Al no haberlo sido antes, deberíamos interrogarnos como será posible asumir el cambio que será necesario efectuar para los próximos años. Si la función exige su propio espacio, los edificios se adaptarán mejor o peor (eficiencia-ineficiencia) según sea el nivel de intervención e interpretación que hagan los profesionales médicos como responsables de esos espacios físicos para acompañar el cambio.
Otra experiencia del pasado y aún del presente, es que nuestros hospitales sufren desarrollos prematuramente obsoletos que se relacionan de manera inapropiada con la ciudad y generan en consecuencia problemas urbanísticos de difícil resolución. Resulta en muchos casos más difícil aún comprender la adecuación de los hospitales dentro de coordenadas claras cuando debe actuar como proveedor de asistencia a un extenso territorio.
La relación entre el hospital y el territorio han avanzado conceptualmente, y cambiará aún más en los próximos años. Provocarán que de una ciudad sanitaria, autónoma, como conjunto autosuficiente que podía funcionar al margen de los sucesos de la ciudad misma, se pasara al fenómeno de hoy y aún más en el futuro, donde la ciudad que circunda al hospital será proveedora de servicios de apoyo, y en consecuencia es el propio espacio físico interior (del hospital) el que va expulsando actividades y poniendo obsoletas a grandes superficies de los hospitales.
Otro gran componente a tener en cuenta es la accesibilidad desde el territorio, y la capacidad de la ciudades para asentar equipamientos auxiliares del hospital (servicios de diagnóstico de alta complejidad) pasando a constituir cuestiones urbanísticas esenciales, pero escasamente asumidos por los intereses que influyen sobre las actitudes del ordenamiento urbano orgánico planificado.
El cambio de escala, deberá ser profundizado, y los nuevos hospitales o los viejos-nuevos serán diferentes, y por tanto la ciudad real que los contendrá en su ámbito también tenderá a ser otra. La relación hospital, ciudad y territorio pasará a ser cada vez más importante y por tanto diferente, no solo por ser el edificio más complejo y costoso de cualquier ciudad (la actividad más importante en términos económicos en un asentamiento urbano complejo) sino por el incremento de la frecuencia con que los usuarios acudirán a ellos, por aquella tendencia cada vez más creciente al uso ambulatorio, como el hospital de día médico y el quirúrgico ambulatorio.
En un sistema de salud coherente, como seguramente deberá ser el del futuro, el programa funcional de los hospitales deberá ser el componente estructural que lo dimensione y caracterice, pero a su vez debe ser el soporte natural, donde la arquitectura construya el espacio para la medicina y la salud, y como hecho innovador, el fundamento de otros recursos sanitarios disponibles, cuya calidad, cantidad y vinculación estratégica deben ser previstos en su área de influencia.
En las experiencias más recientes de la Región de las Américas, y del mundo, se están utilizando modelos de trabajo para los nuevos hospitales, como también para las de intervención en los existentes, donde aparecen con claridad la utilización de las más modernas herramientas de actuación en la planificación y la programación, todas ellas previas a los diseños de arquitectura hospitalaria.
De esas experiencias se pueden extraer principios generales de diseño y de otras áreas específicas del hospital, como así también del conjunto de las ingenierías que cada vez son más complejas, y con desarrollos impensados hasta hace algunos años por calidad, especificidad, prestación, control de consumos y energías.
El manejo y control inteligente del conjunto de las instalaciones, en tiempo real y con una gran confiabilidad de usos y prestaciones, serán seguramente una constante no difícil de alcanzar en los próximos años.
En términos generales, existe la tendencia generalizada a favor de una cada vez más clara distribución de usos, que admita una estructura funcional tanto en lo visible como en los componentes ocultos, que favorezcan el desarrollo de actividades de los pacientes internos y ambulatorios, del personal médico y de enfermería, de la administración y el de la gestión gerencial.
Las circulaciones interiores y exteriores son hoy parte y lo serán aún más en el futuro inmediato, los componentes de una matriz con diferentes grados de relación, con mayor o menor grado de intervención y donde su calibrado en porcentaje suele ser normalmente una clave de la funcionalidad global y de los costos, tanto de ejecución como de explotación, funcionamiento y mantenimiento (como grandes temas de la operacionalidad).
Históricamente, las unidades de internación que otorgaron el carácter al hospital, están dando paso a otros diseños, donde este componente deja de ser central y pasa a ser periférica. Las nuevas intervenciones en la Infraestructura de Salud, van incorporando nuevos estándares en los conceptos de privacidad, calidad y confort, y aparece una mayor preocupación por las visuales y el asoleamiento, sin dejar de lado los modernos conceptos sobre el control de las enfermerías y una mejor relación con los diagnósticos y tratamientos, como sectores clave del funcionamiento.
Los especialistas en Infraestructura Sanitaria, están tendiendo a concebir estructuras de base que soporten los cambios de tecnologías que ya se disponen y las que se vislumbran como desarrollo de ellas en el corto plazo. Estas decisiones profesionalizadas, permitirán una mayor claridad de las relaciones espaciales entre los servicios, que modifiquen el concepto tradicional de los usuarios internos y externos de ser percibidos y entendidos como confusos y laberínticos.
Las trazas orgánicas y las redes horizontales van sustituyendo paulatinamente los obsoletos troncos verticales de los años '60, aunque en menor medida de los deseable con la asiduidad e intencionalidad en la actualidad y de esa manera postergan los cambios necesarios.
La incorporación de áreas segregadas de los servicios generales en los nuevos hospitales, van apareciendo cada vez más afuera de la estructura hospitalaria básica, ya sea por su carácter independiente en la concepción de nuevos esquemas funcionales o por la carga de riesgo que llevan implícitas (por considerarse zonas tipo fábricas, de alta peligrosidad operativa) y por tanto se van abriendo hacia la ciudad y su territorio, disminuyendo en parte la compleja maquinaria del hospital, al considerarse que ya que no necesitan ser incluidas dentro del espacio físico inmediato de ellos.
En muchos casos estas soluciones de diseño responden al diferente régimen contractual con que se administran y/o gestionan, por aparición de la tercerización, la concesión y los subcontratos, aceptándose como imposible, en muchos casos, la vuelta atrás en esas decisiones.
Un gran componente de incertidumbre se detecta en los nuevos diseños de hospitales, donde los planificadores y proyectistas se encuentran con un grado diferente de exigencia cuando deben adecuar las construcciones a las normativas (p/ej.: equipamiento, evacuación, incendio, fluidos, etc.). La capacidad de resolución por parte de los profesionales y la exigencia por el cambio de las reglamentaciones y códigos, derivado de las adaptaciones sucesivas a las normas internacionales más avanzadas, será una constante obligada para resolver.
En algunos casos, por falta de una adecuada concepción del ordenamiento urbanístico que los afecta, o en otros casos al considerarse los componentes más peligrosos del mismo (en relación con la seguridad de las personas y cosas) se supone al edificio hospital como un conjunto inespecífico, cuando en realidad el mismo comprende y abarca áreas, servicios, abastecimientos y problemas diferentes dentro del conjunto edilicio (absolutamente concreto y diferente a otros edificios) por los que muchas veces, lamentablemente, terminan siendo analizados por extensión y con criterios de otras especialidades arquitectónicas. Esta situación genera un funcionamiento anárquico y antifuncional.
El hospital, también deberá sufrir, junto a los contenidos de la evolución médica, los avances cada vez más veloces de las comunicaciones y la informática, desarrollando a la par, grandes servicios potenciales de administración y gestión.
En definitiva el requisito de flexibilidad aumentará en forma creciente en los diseños y hasta podrá convertirse, para los nuevos programadores y planificadores, tal vez en el mayor componente de incertidumbre, que solo podrá ser salvado con un mayor compromiso por la resolución de los problemas, e imponer el mas simple de los principios adoptado por la arquitectura, la claridad.
Roberto-Ernesto Roses
Arquitecto
Consultor Internacional
Córdoba, 25/07/2011
(Versión actualizada del artículo publicado el 23/09/1999 en www.Arquitectura.com)
